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Artigo

Técnico realizando exame de Covid-19

COVID-19: saiba mais sobre a doença e o diagnóstico laboratorial

A COVID-19, causada por um vírus do grupo coronavírus, era, até um passado recente, despercebida. Apesar de descritos há décadas, os coronavírus somente mais recentemente começaram a se destacar como causadores de epidemias como bronquiolites e as já velhas conhecidas SARS e MERS — estes dois, outros coronavírus, com mortalidade mais importante. Todos ficaram conhecidos pela forma de contágio, rápida disseminação na sociedade e taxa de mortalidade considerável.

Diferentemente, a COVID-19 apresentou taxas de disseminação ainda mais rápidas, alta taxa de mortalidade e capacidade de espalhar em todos os continentes em pouco mais de três meses. Por se tratar de uma patologia identificada somente recentemente, o aprendizado tem sido limitado. Há algumas diferenças de comportamento nas diferentes populações e nos indivíduos acometidos, e nas condutas de contenções empregadas até o momento. Nem mesmo sua epidemiologia ou sua fisiopatologia são completamente conhecidas ainda.

Podemos observar que, dos casos conhecidos, há um grande número de casos diagnosticados, um número definido de óbitos e uma certa quantidade de recuperados, mas em mais de 60% dos episódios não há relato do desfecho clínico. Muitos destes ainda estão saturando o sistema de saúde, levando ao caos mundial. E este colapso tem por consequência uma maior taxa de mortalidade.

Outro ponto de vista importante é que, dos casos confirmados, a grande maioria foi diagnosticada a partir de pacientes sintomáticos, portanto, não conhecemos o número de pessoas afetadas e potenciais contaminantes. Diante desse breve resumo, os conhecimentos acumulados até o momento e distribuídos pela literatura científica já nos dão algumas dicas de procedimentos, embora ainda precários.

Diagnóstico laboratorial

No período de incubação, o corpo pode apresentar duas maneiras de atuar:
Acomodar-se com a presença do vírus ou iniciar uma resposta inflamatória. Para estas respostas, uma série de marcadores podem ser avaliados a fim de identificar ou não a presença do agente causador (por visualização direta do invasor ou através de material genético nos casos dos vírus);

Iniciar uma resposta contra esse invasor. Nesses casos, a principal resposta específica do organismo que pode ser avaliada é a detecção de anticorpos. Duas principais classes de anticorpos estão geralmente envolvidas no diagnóstico das doenças infectoparasitárias: IgM e IgG. Para a fabricação dessas moléculas o organismo pode demorar em torno de duas semanas para níveis detectáveis, inicialmente de IgM, e em seguida de IgG. Por apresentar diferentes tipos de combinações que podem variar de paciente a paciente e de tipo de agente invasor avaliado, recomenda-se que esses resultados sejam avaliados por um profissional de saúde habilitado, a partir de uma série de resultados conhecidos, para alcançar determinada interpretação.

Além da validação necessária para um ensaio diagnóstico, uma série de características técnicas empregadas devem ser observadas para alcançar sucesso e melhor resultado: velocidade de realização, capacidade técnica dos executores, custos de equipamentos, complexidade, sensibilidade (capacidade de detectar a presença da doença – evitar falsos negativos) e especificidade (evitar que deixe de detectar a doença, em outras palavras, evitar falsos positivos).

Diagnóstico laboratorial específico para COVID-19

Como solicitar/interpretar o exame?

Nos dias atuais, há uma enorme possibilidade de testes para avaliar a possível infecção pelo SARS-CoV-2. Até mesmo profissionais de saúde não muito habituados podem ter dúvidas com os nomes relatados pela mídia ou fornecedores.

Os profissionais de saúde devem estar atentos quanto aos princípios dos testes, sua aplicação e objetivo. As técnicas podem variar entre simples, rápidas ou mais complexas. Deve ser mantida em mente a capacidade da resposta a ser obtida, eficácia resumida e sensibilidade e especificidade dos testes empregados.
É preciso saber qual a diferença de cada pesquisa e onde ela se aplica, evitando-se assim erros de diagnóstico e desperdício de dinheiro.

Tipos de testes

Nos últimos dias, há uma tempestade de divulgação de novos testes específicos para diagnóstico da COVID-19.

Não devemos confundir o registro de testes pelas agências reguladoras, como ANVISA, FDA, CE-IVD, por exemplo, com testes de validações do princípio do teste e dos próprios testes/fabricantes, principalmente em período de pandemia. As agências têm exigido avaliações básicas para liberação dos registros provisórios, uma vez que não há evidências reais da epidemiologia e fisiopatologia. Isto expõe nossa fragilidade em liberar os resultados corretos para interpretações corretas. Associado a este cenário, temos inúmeros testes oferecidos que nem mesmo são registrados, em que maior atenção deve ser dada para critérios de validação do ensaio no laboratório executante.

Princípios de testes mais divulgados

Há uma série testes oferecidos que vão de avaliação do material genético do vírus em ensaios de biologia molecular em tempo real, circulantes em sangue e fluidos corporais, passando por ensaios imunológicos para detecção de antígenos circulantes, até a avaliação da resposta imunológica possivelmente existente do indivíduo, através da detecção de anticorpos da classe IgM/IgG e mesmo IgA. Na literatura, ainda não há dados suficientes para afirmar a eficiência destes últimos no diagnóstico da doença.
Considerando a resposta imunológica, estes testes somente ajudam, quando eficientes em sensibilidade/especificidade, a definir se o paciente já foi contaminado. Não é possível definir se é uma infecção recente ou não. A presença de IgM/IgG, bem como a soroconversão conhecida – teste anterior negativo e atual reagente, considerando teste válido e eficiente –, poderia sugerir uma infecção recente.

1) Pesquisa de RNA (material genético) do vírus SARS-CoV-2 através de biologia molecular | Tempo real – qPCR.
2) Pesquisa de antígeno COVID-19
3) Pesquisa de IgA COVID-19
4) Pesquisa de IgM/IgG COVID-19

Vamos entender um pouco o que cada um destes testes informa:

1) Teste para pesquisa de RNA do vírus | Tempo real – qPCR COVID-19 – PCR em tempo real – qPCR (padrão ouro)
Este ensaio detecta a primeira fase da doença, ou seja, o próprio vírus que se estabeleceu no corpo do paciente.
O teste consiste em detectar fragmentos do RNA viral circulante, o agente etiológico. É um teste muito sensível. Isso quer dizer que desde os primeiros dias de infecção até dias após início dos sintomas pode-se detectar o agente.
Embora muitos pacientes possam apresentar vírus circulantes, mesmo sem sintomas, é recomendada cautela na solicitação durante este período. Estamos em um momento de escassez de testes até mesmo para diferenciar a presença do vírus, o momento dos sintomas e a conduta em relação a outras doenças, ou mesmo para utilização em procedimentos como transplantes de órgãos ou transfusões. No momento, a indicação para assintomáticos somente deve ser feita em pessoas que tiveram contato com confirmados para possível isolamento.

Testes rápidos

2) Teste para pesquisa de antígeno COVID-19 | Método imunológico
Este exame detecta proteínas virais e é extremamente útil na detecção precoce. Existem testes rápidos para isto, que podem ser utilizados para triagem do paciente nas vias públicas e postos de atendimento, porém não são tão eficientes quanto o tempo real – qPCR para COVID-19. Mas seus resultados saem em dez minutos, possibilitando o isolamento rápido do paciente enquanto se confirma o diagnóstico via tempo real – qPCR COVID-19. Em casos positivos é sugerido validar, bem como utilizar o teste padrão ouro – o teste por biologia molecular.

Ainda não há dados em literatura, não estão validados em larga escala e o custo é similar.

3) Teste para pesquisa de anticorpos IgA COVID-19
Em teoria, os anticorpos IgA específicos seriam os primeiros a ocorrer, dando status de precocidade ao teste, porém alguns estudos indicam que ele tem sido formado na mesma época que o IgM e IgG. Ainda não há dados suficientes, nem disponibilidade suficiente para avaliar em grande escala.

4) Teste para pesquisa de anticorpos IgG/IgM para COVID-19
O teste mais divulgado, talvez por existir em versões da modalidade “teste rápido”. No entanto, há necessidade de cuidados na interpretação, de acordo com o momento do paciente.

O grande problema desses kits: 1) não validação em grande escala; 2) geralmente, é necessário um período de produção de anticorpos para eles passarem a ser detectados em circulação, o que ocorre, em média, de dez a quinze dias a partir do início de uma doença. Em uma transmissão comunitária não podemos determinar o início da infecção, ou seja, só podemos definir o momento zero da infeção após o início dos sintomas. Nos pacientes com COVID-19, isto parece ocorrer após cinco a doze dias do início dos sintomas. Além disso, em teoria, ao usarmos esses testes “estaríamos detectando de forma precoce os indivíduos infectados”, mas precisamos lembrar de alguns detalhes:

  • nem todo paciente formará anticorpos nos primeiros dias, acarretando falso negativo;
  • todo exame IgM positivo é resultado de uma exposição recente, pois existe o IgM “residual ou sustentado” em algumas patologias, que pode permanecer por muitos meses. Não podemos declarar o resultado falso positivo, pois a IgM anti-SARS-CoV-2 está lá, mas também não podemos interpretar como um paciente recém-infectado;
  • há necessidade de confirmação através do tempo real – qPCR para COVID-19 pois o objetivo não é isolar os IgM positivos e sim definir condutas para os que têm carga viral positiva;
  • os testes baseados em detecção de anticorpos podem apresentar resultados falso positivos devido à reação cruzada com outra doença;
  • para se determinar há quanto tempo o indivíduo foi exposto ao vírus há possibilidade de realizar o teste de avidez para IgG, mas: a) encarece o processo; b) não foi testado nestas plataformas. E mais uma vez não há dados para a correta interpretação destes ensaios.

Conclusão

Os testes de detecção de antígenos por tempo real – qPCR são utilizados para definir se um paciente está infectado com o SARS-CoV-2 quando positivo;
Os testes IgG/IgM definem se um paciente entrou em contato com o SARS-CoV-2, quando positivos;
O teste que abrange todas as etapas de potencial infeccioso em indivíduos apresentando sintomas ou não é o teste: tempo real – qPCR para COVID-19.

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